NOTIFICACION DE SOSPECHA DE REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS

Por favor complete todos los campos requeridos

DATOS DEL NOTIFICADOR

Químico farmacéuticoMédicoPacienteOtros profesionales de la salud

DATOS DEL PACIENTE

Fecha de nacimiento:*

Sexo:*

HombreMujer

¿Embarazada?:*

SINO

MEDICAMENTO (s) SOSPECHOSO(s)

Fecha inicio de consumo:*

Fecha final de consumo:*

REACCIÓN (es) ADVERSA(s)

Día que comenzó la reacción:*